Worksheet S-7, Part III

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MARWOOD MANOR NURSING HOME
PORT HURON, MI  48060

Medicare Provider Number: 235369
Cost report status: Settled Without Audit
[Record Code 122322 - 1996]
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PPS STATISTICAL DATA
PROVIDER NO:
235369
PERIOD: FROM 07/01/1998
TO 06/30/1999
WORKSHEET S-7 Part III
TRANSITION PERIOD: [ ] YEAR # 1 [ ] YEAR # 2 [ ] YEAR # 3 [ ] YEAR # 4 - 100% Federal Case Mix Rate
  HIPPS CODE GROUP FACILITY SPECIFIC RATE SERVICES PRIOR TO 10/01 SERVICES AFTER 9/30 SUBTOTAL
YR 1: Col. 9 = Col. 7 X 25%
Col. 10 = Col. 8 X 75%
 
FEDERAL
CASE MIX
RATE
 DAYS
FEDERAL
CASE MIX
RATE
 DAYS
FEDERAL
CASE MIX
(Col. 3 X 4,
PLUS
Col . 5 X 6)
FACILITY
SPECIFIC
(Col. 4 + 6 X
Col. 2)
 
YR 2: Col. 9 = Col. 7 X 50%
Col. 10 = Col. 8 X 50%
 
 
YR 3: Col. 9 = Col. 7 X 75%
Col. 10 = Col. 8 X 25%
 
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  
1 RUC ### 1
2 RUB ### ### ### ### ### ### ### ### 2
3 RUA ### 3
4 RVC ### ### ### ### ### ### ### ### 4
5 RVB ### ### ### ### ### ### ### ### 5
6 RVA ### ### ### ### ### ### ### ### 6
7 RHC ### ### ### ### ### ### ### ### 7
8 RHB ### ### ### ### ### ### ### ### 8
9 RHA ### ### ### ### ### ### ### ### 9
10 RMC ### ### ### ### ### ### ### ### 10
11 RMB ### ### ### ### ### ### ### ### 11
12 RMA ### ### ### ### ### ### ### ### 12
13 RLB ### ### ### ### ### ### ### ### 13
14 RLA ### ### ### ### ### ### ### ### 14
15 SE3 ### ### ### ### ### ### ### ### 15
16 SE2 ### ### ### ### ### ### ### ### 16
17 SE1 ### ### ### ### ### ### ### ### 17
18 SSC ### ### ### ### ### ### ### ### 18
19 SSB ### ### ### ### ### ### ### ### 19
20 SSA ### ### ### ### ### ### ### ### 20
21 CC2 ### ### ### ### ### ### ### ### 21
22 CC1 ### ### ### ### ### ### ### ### 22
23 CB2 ### ### ### ### ### ### ### ### 23
24 CB1 ### ### ### ### ### ### ### ### 24
25 CA2 ### ### ### ### ### ### ### ### 25
26 CA1 ### ### ### ### ### ### ### ### 26
27 IB2 ### ### ### ### ### ### ### ### 27
28 IB1 ### ### ### ### ### ### ### ### 28
29 IA2 ### ### ### ### ### ### ### ### 29
30 IA1 ### ### ### ### ### ### ### ### 30
31 BB2 ### ### ### ### ### ### ### ### 31
32 BB1 ### 32
33 BA2 ### 33
34 BA1 ### ### ### ### ### ### ### ### 34
35 PE2 ### ### ### ### ### ### ### ### 35
36 PE1 ### ### ### ### ### ### ### ### 36
37 PD2 ### ### ### ### ### ### ### ### 37
38 PD1 ### ### ### ### ### ### ### ### 38
39 PC2 ### ### ### ### ### ### ### ### 39
40 PC1 ### ### ### ### ### ### ### ### 40
41 PB2 ### ### ### ### ### ### ### ### 41
42 PB1 ### 42
43 PA2 ### ### ### ### ### ### ### ### 43
44 PA1 ### ### ### ### ### ### ### ### 44
45 Default Rate ### ### ### ### ### ### ### ### 45
46 TOTAL     ###   ### ### ### ### 46